眼瞼下垂手術に健康保険が使える条件

眼瞼下垂手術は、症状によっては
健康保険による手術が可能となります。
3割負担の場合、両目で5~6万円です。
保険適応外の手術の場合
手術料は、30万円位~となります。
(主に腱膜性眼瞼下垂手術の話です)

保険適応となるか保険適応外(自由診療)となるかでは
手術料金が大きく違ってくるので
保険適応の条件から解説します。

健康保険で眼瞼下垂手術をする前提

当たり前の話ですけど
健康保険が使える施設であることが前提となります。

美容外科の中には
健康保険が一切使えない施設があります。

保険適応の条件

ドクターが診察した結果
日常生活に支障をきたしているような
「病的な」眼瞼下垂だと判断されると
健康保険で手術ができます。

これは、いろいろ客観的な判断をした上で
最終的には、診察したドクターの
主観で決まることになります。

従って、以下のようなことが起こります。
A病院が、「このレベルなら保険適応は無理です」としても
B病院は、「保険適応でいいですよ」ということもあります。

客観的な判断方法

客観的な判断方法をいくつかあげておきます。
なお、どこまで客観的なチェックをするかは
クリニックや病院ごとに違っています。

基本は、視界チェックです。

視界チェック

上マブタが垂れていることで
視界が遮られているなら
日常生活に支障をきたしているので
病的な症状と認められるでしょう。

瞳孔まで上マブタが被っていれば、
保険適応となることが多いと思いますが
黒目が少し隠れるくらいは微妙だと思います。

この視界チェックを
どれだけ重視するかは
ドクターによって大きく違っています。

上マブタが瞳孔まで被っていることを
保険適応の絶対的な条件としているところもあれば
黒目が少し隠れる程度でも
総合的に判断して
保険適応とするところもあります。

これまでは、上マブタ位置を
絶対的に重視する見解が多かったですが
腱膜性の眼瞼下垂症が注目されるにつれて
総合的な判断をする新しい見解も増えてきました。

保険適応の新しい見解流れ

眼瞼下垂というのは、眼瞼挙筋・腱膜の病気であり
実際には、マブタを切開してみないと状態はわからない。

でも、今までの経験から
眼瞼挙筋と腱膜の結合に問題があれば(腱膜性眼瞼下垂)
特有の症状が出ていることがわかってきた。
額に深いシワが出来たり、目の上に窪みが出来たり
二重の幅が広がってきた等。

それなら逆に言えば
特有の症状が出てきている人は
腱膜周辺に問題がある可能性が高いはず。

なにも、マブタが瞳孔まで下がっていなくても
腱膜周辺に問題が発生していることはある。
(この状態を代償期の眼瞼下垂症と呼ぶことあり)

腱膜性眼瞼下垂特有の症状が出ていて
日常生活に支障をきたしていると判断できれば
健康保険で手術してもよい。
(実際に、腱膜に問題が生じていることが多い)

新しい考えに対する評価

2~3年前は、総合的に検討して
判断する考えは少数だったと思いますが
徐々に増えてきました(2012年7月記載)。

ホームページに腱膜性眼瞼下垂特有の
症状について記載してあるところは
総合的な判断を導入していると
考えてよいでしょう。

ただ、まだ基準が曖昧な部分もあり
簡単に保険適応を認めるなという批判もあります。
今後の課題です。

今後、具体的な運用ルールが出てくれば
さらに広まっていく考えだと思います。

ちなみに、かつてここの解説では
眼科の先生は新しい考えを認めないのではと
予想していましたが
現在は、眼科の先生でも
総合的な判断をするところが出てきています。

問診について

総合判断するところだと
問診を重視することになってきます。
不眠はありますかとか
冷え性は強いですか等。

具体例:
眼瞼下垂問診ファイル1(PDFファイル)
眼瞼下垂問診ファイル2(PDFファイル)

その他の客観的チェック

その他にも、客観的なチェックはあります。
ただ、どちらかといえば
保険適応の基準というよりも
症状の特定や手術方法選択の基準ですが
ここで取り上げておきます。

眼瞼挙筋の筋力チェック

眼瞼挙筋の筋力チェック

「まゆげ付近を押さえおでこの力を使わないようにした状態にして、 最も下を見たときと最も上を見たときのまぶたのきわの移動距離を測定します。 上眼瞼挙筋機能は通常15mm程度です。」

腱膜性チェック

腱膜性チェック

「まぶたにおもりをつけた状態で、まぶたが上がるかどうかを調べます。 腱膜性眼瞼下垂症の人は、2~3gのおもりをつけるとまぶたが上がりません。 まぶたが下がっている人に「5%ネオシネジン」を点眼すると、 一時的にまぶたが上がることで腱膜性眼瞼下垂症と診断されます。」

保険での手術をするべきか否か

仕上がりの美しさにこだわるのであれば
自由診療手術として手術した方がよいでしょう。
(例えば、二重ライン幅や左右差の微調整など)
健康保険での手術の目的は、
機能改善であり、美容は二の次だからです。

ただ、健康保険で手術してくれる病院でも
仕上がりに配慮してくれるところはあります。
限度はあると思いますが
「控えめな二重になるようにお願いします」くらいの希望は
配慮してくれると思います。

生命保険 手術給付金

以下のページに詳しく書かれています。
眼瞼下垂の保険適応手術で支払った金額を
生命保険でカバーできる場合があります。

眼瞼下垂手術と生命保険手術給付金

注意

クリニックのホームページで
保険適応可能としながら
自由診療料金の記載がないところは
少し注意したほうがいいですよ。

高い自由診療料金を
意識的に掲載していないところがあります。

診察した結果、
保険では無理ですと言われた場合も
想定しておきましょう。

眼瞼下垂手術の解説一覧

眼瞼下垂関連情報

目の手術料金 都道府県別

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